南京醫科大學第二附屬醫院

抗菌藥物臨床合理應用工作情況匯報

一、我院抗菌藥物臨床合理應用管理做法及特點

1.??? 組織機構的建立和各項管理制度的制定

成立“抗菌藥物臨床應用專項整治活動管理領導小組”、“抗菌藥物臨床應用專項整治活動管理工作小組”、“處方點評領導小組”和“處方點評工作小組”等管理組織，負責抗菌藥物臨床應用專項整治工作制度的建立和該工作的監督檢查考核。

制定抗菌藥物臨床應用專項整治管理制度，如《“抗菌藥物臨床應用專項整治活動”實施方案》，《抗菌藥物處方、醫囑點評制度》，《抗菌藥物臨床應用分級管理制度（2011年版）》，《手術科室抗菌藥物臨床應用管理規定(試行)》，《非手術科室抗菌藥物臨床應用管理規定(試行)》，《門診醫師抗菌藥物臨床應用管理規定（試行）》等，各項制度內容詳細，目標明確，考核量化，可操作性強。

2．對醫務人員進行抗菌藥物合理用藥知識培訓與教育

臨床藥師分別按手術科室、非手術科室、門診科室及醫技科室片，對醫務人員進行抗菌藥物合理用藥知識培訓和考試，并下病區對專業科室進行面對面培訓,并重點地對手術科室進行I類切口手術抗菌藥物的使用進行培訓。截止10月20日，共培訓10場次，并對出現抗菌藥物不合理應用的醫師再次進行培訓和考試。同時，開展了預防手術切口感染的培訓，增強了手術室術前應用抗生素以及術中保暖配合的理念。

3．簽訂抗菌藥物臨床合理應用責任書

院長分別與手術科室、非手術科室、門診科室科主任簽訂抗菌藥物臨床合理應用責任書，將抗菌藥物合理使用情況納入科主任綜合目標考核，實行責任追究制?？己私Y果并作為醫師晉升、評先及評優的重要指標。

4. 抗菌藥物的遴選與采購

????按照《江蘇省抗菌藥物臨床合理應用專項整治活動方案》要求，我院藥事管理委員會對抗菌藥物種類進行了遴選，共選擇了46種抗菌藥物，優先選用了《國家處方集》、《國家基本藥物目錄》和《國家基本醫療保險、工仿保險和生育保險藥品目錄》收錄的抗菌藥物品種。全院抗菌藥物由藥學部門統一采購供應，臨床科室不使用非藥學部門采購供應的抗菌藥物。

5．門診處方點評

對抗菌藥物門診處方點評主要從2個方面來點評和考核：

（1）門診處方抗菌藥物合理性點評：抽取門急診藥房處方2-3天/月（從周1至周7循環），對抗菌藥物的處方逐一進行點評并考核。

（2）門診處方抗菌藥物使用率點評：利用信息系統對所有上門診醫師的處方統計其DDD數，對DDD數排名前列且其抗菌藥物使用率、靜脈用抗菌藥物使用率超標的前10-20名醫師，進行通報和考核。

（3）非抗菌藥物處方點評和考核：抽取門急診藥房處方2-3天/月（從周1至周7循環），即上門診醫師的處方均可抽到，對處方逐一進行點評，對有多張不合理處方的醫師，填報1-2張不合理處方，通報并考核。

6. 住院醫囑點評

每月抽取50份病歷/科，手術科室I類切口病歷不少于30份。重點是普外科病區、骨科病區、兒外科、眼科病區等手術科室。

點評內容包括：有否預防用抗菌藥物指征；手術預防使用抗菌藥物時間是否控制在術前30分鐘至2小時；預防使用抗菌藥物時間（不超過24小時，個別48小時）；預防用抗菌藥物選擇是否符合規定；聯合用藥的合理性；抗菌藥物用法用量；更換藥物的合理性。

7．微生物標本采集與耐藥菌檢測

????每月將各科室微生物送檢陽性的結果分別匯總并發至相應科室，并對送檢標本合格率進行分析。開展院內耐藥菌監測，并定期在我院藥訊季刊上予以公示。

8．加強信息系統對抗菌藥物臨床應用的監測

在信息系統中預留出抗菌藥物DDD值的輸入框，以方便藥劑科對抗菌藥物DDD值的輸入和所需監控數據的計算和查詢；

我醫院信息系統前臺可以隨時查詢門診和住院的臨床醫生、臨床科室和全院使用抗菌藥物使用情況的動態表報，這些數據經過與藥劑科的反復核對和論證,確保了所查詢到的數據的準確性，并及時與醫務處和藥劑科溝通，不斷完善有效數據地查詢。

臨床醫師平臺可以隨時查詢本人的抗菌藥物的使用率,以方便臨床醫師對自己使用抗菌藥物情況及時進行調整；管理部門平臺可以隨時查詢醫生、科室、全院抗菌藥物的使用率、DDD數和抗菌藥物的使用強度。

給予臨床藥師電子病歷監控平臺的查詢權限，使得他們隨時可以查詢病人醫囑、病程記錄、檢查檢驗報告，及時有效的監控到住院病人抗菌藥物的使用情況。

信息系統還對抗菌藥物進行了分級管理的設置,根據我院抗菌藥物分級管理制度，對抗菌藥物設置三級管理的權限。由醫務處在信息系統中設定醫生的使用級別權限，藥劑科在系統對抗菌藥物設置非限制使用、限制使用和特殊使用級別，門診和住院醫師只能在信息系統中開出本人級別權限內藥物的處方和醫囑,為監管部門提供了有效的抗菌藥品超級別權限使用的管理工具。

我院信息系統中還嵌入了四川美康合理用藥的軟件系統，不僅可以為臨床醫師和藥師提供藥品信息的查詢，而且對臨床醫師在信息系統中開出的藥品是否合理進行提示，還為配制中心也提供了藥品靜配是否合理的提示;同時臨床藥師還可以對這些數據進行分析。

9. 信息通報

定期對臨床某?？瓶咕幬锸褂们闆r進行調查統計分析，在每季的《藥訊》上報道。每月通報抗菌藥物耐藥情況，供臨床參考。在院辦公系統網上定期將抗菌藥物合理應用的相關資料網上發布。

10.考核

每月由醫務處組織醫院抗菌藥物臨床應用管理工作小組對上月處方點評小組提交的點評結果進行討論，并報領導小組審核。領導小組每月公布處方、醫囑點評結果，通報不合理處方、醫囑所涉及的臨床科室和當事人，并按制度進行綜合目標考核及績效考核。

二、取得的成效

通過學習和考核，我院抗菌藥物合理應用方面已有一定改觀：

（1）門診醫師抗菌藥物使用率有所下降

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（2）全院抗菌藥物使用強度已明顯下降，由93 DDD（4月份）降為76 DDD（9月份）；

（3）全院抗菌藥物處方合格率得到提高，由4月份的80%升至9月份的90%。

（4）Ⅰ類切口手術住院患者外科手術預防使用抗菌藥物時間基本控制在術前30分鐘至2小時；

（5）Ⅰ類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間控制在24小時-48小時；

（6）Ⅰ類切口手術預防用抗菌藥物的選擇符合衛生部38號文規定。

（7） 抗菌藥物收入占醫院藥品收入的比例比去年下降18%。

（8）一類手術切口感染率由去年0.22%降為0%（今年1-11月份）。

三、存在的問題及建議

問題：根據《衛生部辦公廳關于做好全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知》（衛辦醫政發〔2011〕56號）和《關于印發江蘇省抗菌藥物臨床應用專項整治活動實施方案的通知》(蘇衛辦醫〔2011〕96號 )等文件，抗菌藥物合理應用管理的方面很多，如全院門診抗菌藥物使用率仍超過20%；I類切口手術的合理性還有待提高，初次給藥時機在切皮前0.5-2h未完全達到；預防用藥指征把關不嚴等等。

建議：⑴特殊?？疲▋嚎?、呼吸科、急診門診）抗菌藥物使用率20%可能過低，能否調整；⑵兒童病例I類切口手術用藥指征，是否適當放寬；⑶對骨科等手術切口較深的?？贫?，I類切口手術用藥指征和療程要求可以放寬。

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