2011年南京醫科大學第二附屬醫院

“抗菌藥物臨床應用專項整治活動”實施方案

目　　　錄

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一、????????? 整治活動指導思想

二、????????? 整治活動基本原則

三、????????? 整治活動總體目標

四、????????? 組織管理

五、????????? 采購管理

六、????????? 臨床應用管理

七、????????? 監測體系建設

八、????????? 整治活動方法步驟

九、??????? 持續改進體系建設

十、??????? 附　件

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前? 言

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為進一步遏制抗菌藥物日趨嚴重的濫用，加強對我院抗菌藥物臨床合理應用的管理，提高感染性疾病的治療水平，有效控制細菌耐藥，合理控制醫療費用，保證醫療質量和醫療安全，認真貫徹落實《衛生部辦公廳關于做好全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知》（衛辦醫政發〔2011〕56號）和《關于印發江蘇省抗菌藥物臨床應用專項整治活動實施方案的通知》(蘇衛辦醫〔2011〕96號)，結合《江蘇省抗菌藥物合理應用專項整治活動檢查評估標準》、《衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》（衛辦醫政發〔2009〕38號）及我院的實際情況，研究制定本實施方案。

一、整治活動指導思想

???配合衛生部深入貫徹落實深化醫藥衛生體制改革工作要求，以科學發展觀為指導，以促進臨床抗菌藥物合理應用為目標，把抗菌藥物臨床應用專項整治活動作為“醫療質量萬里行”和“三好一滿意”活動的重要內容，堅持“標本兼治”的原則，以“增強意識、健全機制、持續改進、嚴格考核”為核心，組織開展我院抗菌藥物臨床應用專項整治活動。重點圍繞抗菌藥物臨床應用中的突出問題和關鍵環節進行集中治理，務求實效。通過完善抗菌藥物臨床應用管理長效工作機制，提高抗菌藥物臨床合理應用水平，保障患者合法權益和用藥安全，為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療服務。

二、整治活動基本原則

嚴格堅持我省開展抗菌藥物臨床應用專項整治活動的原則：

一是堅持突出重點、抓住關鍵。針對抗菌藥物臨床應用存在的突出問題，抓住采購、使用、監測、考核獎懲等關鍵環節，采取有針對性的整改和控制措施。

二是堅持立足長遠、標本兼治。加強醫務人員合理應用抗菌藥物的教育與培訓，增強自覺性和規范性，逐步扭轉“以藥補醫”機制，促進臨床合理應用抗菌藥物。

三是堅持實事求是、科學合理。加強臨床科學應用抗菌藥物的指導，針對不同?？?、不同感染性疾病的特點，與臨床路徑管理相結合，制定符合臨床實際、科學合理的抗感染方案。

四是堅持完善制度、嚴格獎懲。建立健全抗菌藥物臨床應用考核評價、獎懲等一系列規章制度，用規范管理抗菌藥物臨床應用的全過程，以制度管人、管事。加大考核獎懲力度，做到有錯必糾、嚴格獎懲，維護制度的嚴肅性。

五是堅持統籌協調、全面推進。把專項整治活動與開展“三好一滿意”活動、臨床路徑管理、醫療質量萬里行活動和醫院感染管理等工作有機結合起來，全面提升醫院醫療及服務水平。

三、整治活動總體目標

通過廣泛深入開展抗菌藥物臨床應用專項整治活動，使我院抗菌藥物臨床應用管理水平有較大提升，抗菌藥物臨床應用管理的長效機制逐步建立，抗菌藥物采購、使用和管理中存在的問題得到有效遏制；同時使我院醫務人員合理使用抗菌藥物的意識和自覺性明顯增強，抗菌藥物臨床應用行為進一步規范。

四、組織管理

(一)??????院長是抗菌藥物臨床應用專項整治活動第一責任人。建立健全院、科二級抗感染藥物管理組織，各級管理組織職能明確，協作機制健全。

1.??????????醫院成立抗菌藥物臨床應用專項整治活動領導小組，院長任組長，醫務處、藥劑科、護理部、醫院感染科、教育處、臨床科室等部門負責人為領導小組成員；領導小組在醫務處設辦公室，負責活動的日常工作。

2.??????????醫院建立由醫師、臨床藥師和護士組成的臨床抗感染治療團隊，制定并落實抗感染藥物臨床應用指導原則和管理辦法；定期評估全院各科室抗感染藥物使用情況，提出干預和改進措施，指導臨床合理用藥。

3.??????????臨床各科室成立合理用藥評價小組，負責本科室合理用藥的管理、指導工作。

(二)??????制定醫院抗感染藥物臨床應用專項整治活動實施方案與管理措施，建立健全醫院抗菌藥物臨床應用管理制度和管理辦法。

(三)?????? 嚴格獎懲，嚴肅查處抗菌藥物不合理使用情況

將抗藥物合理使用情況納入科室綜合目標考核以及醫師晉升、評先、評優的重要指標。實行抗菌藥物臨床應用的獎懲制度和責任追究制，嚴肅查處不規范的行為，對于存在抗菌藥物臨床不合理應用問題的醫師，視情形依規予以警告、限期整改、暫停處方權、取消處方權、降級使用等處理；對于存在抗菌藥物臨床不合理應用問題的科室，視情形給予警告、限期整改，對問題嚴重的要撤銷科主任行政職務，對相關醫務人員作出相應處理。

(四)?????? 廣泛開展宣傳教育活動，積極有效地推進專項整治活動開展

對全院醫務人員開展科學合理使用抗菌藥物的教育與培訓活動，培訓的重點內容包括抗菌藥物分級管理原則、細菌耐藥預防、整治活動方案、管理制度、抗菌藥物基礎知識及臨床應用原則等，并有培訓、考核記錄。同時，采取有效措施和多種途徑，加大對社會面的宣傳力度，引導廣大患者加深對科學使用抗菌藥物知識的認識，配合醫療機構和醫務人員科學合理使用抗菌藥物，共同遏制抗菌藥物濫用。

五、采購管理

(一)?????? 加強抗菌藥物采購渠道管理

抗菌藥物由藥劑科統一采購供應，其他科室或者部門不得從事抗菌藥物的采購、調劑活動。臨床科室不得使用非藥劑科采購供應的抗菌藥物。

(二)?????? 加強抗菌藥物采購品種管理

1.??????????嚴格使用江蘇省藥品集中采購中標目錄內的品種,按照藥品監督管理部門批準并公布的藥品通用名稱購進抗菌藥物。

2.??????????優先選用《國家處方集》、《國家基本藥物目錄》和《國家基本醫療保險、工仿保險和生育保險藥品目錄》收錄的抗菌藥物品種。

3.??????????嚴格控制我院抗菌藥物品種在50種以內；同一通用名稱注射劑型和口服劑型各控制在2種以內，處方組成類同的復方制劑控制在1-2種；三代及四代頭孢菌素（含復方制劑）類抗菌藥物口服劑型不超過5個品規，注射劑型不超過8個品規；碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過3個品規，氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過4個品規，深部抗真菌類抗菌藥物的品種不超過5個品規。

4.??????????我院抗菌藥物采購目錄（包括品種、劑型和規格）向核發我院《醫療機構執業許可證》的衛生行政部門備案。

5.??????????建立抗菌藥物遴選和定期評估制度。

(三)??????? 落實超目錄抗菌藥物核準制度

確因臨床工作需要，需采購的抗菌藥物品種、規格超過本實施方案規定的，需經備案的衛生行政部門審核同意后，向省級衛生行政部門提出申請，并詳細說明理由。由省級衛生行政部門核準所申請抗菌藥物的品種、規格、數量和種類。

(四)??????? 建立醫院臨時采購程序

因特殊感染患者治療需求，需使用本單位采購目錄以外的抗菌藥物的，可以啟動臨時采購程序。臨時采購必須由臨床科室提出申請，說明申請購入抗菌藥物的名稱、劑型、規格、數量、使用對象和使用理由，經醫院藥事管理與藥物治療學委員會抗菌藥物管理工作組討論通過后，由藥劑科臨時一次性購入使用，并由醫務處指定專人跟蹤監督。同一通用名抗菌藥物品種啟動臨時采購程序一年內不得超過5次，如果超過5次，要由醫院組織討論是否列入本單位抗菌藥物采購目錄。調整后的采購目錄抗菌藥物總品種數不得超過醫院采購品種的規定和要求。

六、臨床應用管理

(一)??????? 認真落實分級管理制度

根據衛生部和省衛生廳相關文件規定，制定本單位抗菌藥物分級管理制度，明確本單位抗菌藥物分級目錄，對不同管理級別的抗菌藥物處方權進行嚴格限定，明確各級醫師使用抗菌藥物的處方權限。各級醫師經過醫院抗菌藥物臨床應用培訓并考核合格后，由醫院授予相應級別的抗菌藥物處方權。按照衛生部《抗菌藥物臨床應用指導原則》和省衛生廳規范等相關文件，有明確的限制使用抗菌藥物和特殊使用抗菌藥物的臨床應用程序，并能嚴格執行。嚴禁超處方權和違反程序使用抗菌藥物。

(二)?????? 嚴格將抗菌藥物使用率和使用強度控制在合理范圍內

住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，抗菌藥物使用強度力爭控制在40DDD以下；I類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%；住院患者外科手術預防使用抗菌藥物時間控制在術前30分鐘至2小時，I類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間不超過24小時。

(三)?????? 落實處方醫囑點評制度

醫院組織感染、藥學等相關專業技術人員對抗菌藥物門急診處方、住院醫囑實施專項點評。每月組織對25%的具有抗菌藥物處方權的醫師所開具的處方、醫囑進行點評，每名醫師不少于50份處方，實際處方、醫囑低于50份，應全部點評。重點抽查感染科、外科、呼吸科、重癥醫學科等臨床科室以及I類切口手術和介入治療病例。根據點評結果，對合理使用抗菌藥物前10名的醫師進行全院表揚、公示；對不合理使用抗菌藥物前10名的醫師，在全院范圍內進行通報。點評結果作為科室和醫務人員績效考核重要依據。年度內，對出現抗菌藥物超常處方3次以上且無正當理由的醫師提出警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權；限制處方權后，仍連續出現2次以上超常處方且無正當理由的，取消其抗菌藥物處方權。

七、監測體系建設

(一)?????? 建立健全抗菌藥物臨床應用技術支撐體系

1.??????????科室建設及技術人員配置：根據相關規定，醫院要完善感染性疾病科設置和感染專業醫師配備；加強檢驗科臨床微生物室建設發展，配齊微生物專業技術人員；加強藥學部門建設，重視臨床藥師隊伍建設。要充分發揮這三類科室和專業人員在本單位抗菌藥物應用管理中的作用，為一線醫師提供抗菌藥物臨床應用相關專業知識培訓，對臨床科室抗菌藥物臨床應用進行技術指導，參與抗菌藥物臨床應用管理工作。

2.??????????加強醫院信息化建設：結合抗菌藥物臨床應用管理的相關要求，與電子病歷、醫院管理信息系統、臨床路徑管理相結合，開發或應用包括抗菌藥物在內的臨床用藥監測信息子系統，包括用藥權限設定和用藥品種、規格、劑型、配伍、用藥數量、用藥金額等監測、統計和不良反應報告、毒副作用預警等功能，努力實現抗菌藥物等藥物臨床應用監測的自動化、信息化。嚴格醫師和藥師資質規范化管理，經過培訓考核合格后，授予其相應的抗菌藥物處方權或調劑資格。

(二)??????? 定期開展抗菌藥物臨床應用監測與評估。

建立醫院臨床抗菌藥物應用監測、檢測與評估制度，確保醫院用藥安全。運用信息化手段定期（按月、按季、按年度）開展抗菌藥物臨床應用監測。通過監測結果，及時分析全院及臨床各科室抗菌藥物使用情況，評估抗菌藥物使用適宜性；分析抗菌藥物使用趨勢，及時發現使用量異常增長、使用量排名半年以上居于前列且頻繁超適應證超劑量使用、企業違規銷售以及頻繁發生藥物不良反應等情況，及時采取有效干預措施。

(三)??????? 加強臨床微生物標本檢測和細菌耐藥監測

接受抗菌藥物治療的住院患者微生物檢驗樣本送檢率不低于30%，根據臨床微生物標本檢測結果合理選用抗菌藥物；開展細菌耐藥監測工作，定期向全院發布醫院細菌耐藥信息及院感情況；建立細菌耐藥預警機制，針對不同水平的細菌耐藥采取相應應對措施；并有送檢標本合格性分析。按照相關規定向全國和省抗菌藥物臨床應用監測網報送抗菌藥物臨床應用相關數據信息，向全國和省細菌耐藥監測網報送耐藥菌分布和耐藥情況等相關信息。

(四)?????? 嚴格醫師和藥師資質管理

對我院執業醫師和藥師進行抗菌藥物相關專業知識和規范化管理培訓，經過培訓并考核合格后，授予相應的抗菌藥物處方權或調劑資格。

八、整治活動方法步驟

（一）動員部署

制定我院抗菌藥物臨床應用專項整治活動實施方案，成立相應組織，召開動員部署會議。健全組織機構，研究制定專項整治活動工作計劃和具體措施。（5月中旬完成）

（二）自查自糾

開展醫院抗菌藥物臨床應用基本情況調查。對院、科兩級抗菌藥物臨床應用情況開展調查：抗菌藥物品種、劑型、規格、使用量、金額，使用量排名前10位的抗菌藥物品種，住院患者抗菌藥物使用率、使用強度、I類切口手術和介入治療抗菌藥物預防使用率，門診抗菌藥物處方比例。根據發現問題，對照上級要求，研究制定有針對性的整改措施，突出制度和規范建設，及時加之整改，并將自查自糾工作貫穿活動始終。（5月底起）

（三）嚴肅查處

按照上級及醫院相關規定，分別對抗菌藥物臨床應用中發現的嚴重問題或違反有關規定造成醫療質量和安全事件的科室和人員進行嚴肅查處，并予通報。（8月起）

（四）全面實施

根據工作安排和要求，建立健全抗菌藥物臨床應用管理組織制度體系，結合醫院實際，創造性開展工作，全面貫徹落實衛生部和省衛生廳活動方案和實施方案各項措施要求，力爭盡快達到目標和指標要求，隨時迎接衛生部或衛生廳組織的重點抽查和飛行檢查。（5月底至11月上旬）

（五）總結評估

及時總結，評估我院專項整治活動的成效，向全省推廣專項整治活動中的好經驗、好做法和好典型。將我院開展專項整治活動的進展情況、檢查結果和工作總結報省衛生廳。

九、持續改進體系建設

（一）加強組織領導

醫院各單位要提高思想認識，切實加強組織領導，大力推進整治活動深入開展。醫院抗菌藥物臨床應用專項整治活動領導小組，負責領導活動的組織實施；領導小組在醫務處設辦公室，負責活動的日常工作；成立醫院抗菌藥物臨床應用專項整治活動專家指導組，負責活動的技術指導工作。由醫院多個相關部門和科室參與專項整治活動的組織實施，統籌協調推進我院專項整治活動的開展。

（二）落實工作責任

院長是抗菌藥物臨床應用專項整治活動的第一責任人，分管院長是具體責任人，要以此次活動為抓手，將抗菌藥物臨床應用管理作為我院醫療質量安全和醫院管理的重要內容納入工作安排。臨床科室負責人是抗菌藥物臨床應用管理的直接責任人。通過層層落實責任制，明確抗菌藥物合理應用控制指標，推進活動健康有序開展，確保取得實效。

（三）嚴格考核獎懲

醫院將抗菌藥物臨床合理應用情況作為科室負責人、臨床醫師綜合目標考核以及晉升、評先評優的重要指標，作為醫師定期考核的重要內容。要堅持原則，敢動真格，獎優罰劣，促使抗菌藥物臨床合理應用成為醫療機構和廣大醫務人員的自覺行為。

（四）堅持持續改進

加強抗菌藥物臨床應用管理是一項長期而艱巨的工作任務，不可能一蹴而就。要堅持全心全意為人民服務的宗旨，本著促進醫療事業全面、健康、可持續發展的理念，不斷完善組織管理和工作機制，不斷創新工作方法，將抗菌藥物臨床應用管理工作從階段性活動逐步轉入制度化、規范化的管理軌道，促進我院抗菌藥物臨床應用能力和管理水平的持續改進，努力為廣大人民群眾提供更優質的醫療服務。至2011年年內，將醫院抗菌藥物收入占醫院藥品收入的比例下降10個百分點以上；對抗菌藥物臨床不合理使用情況規范查處率100%。

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2011.5制定