南醫大二附院抗菌藥物處方、醫囑點評制度

為了認真貫徹落實《衛生部辦公廳關于做好全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知》（衛辦醫政發〔2011〕56號）和《關于印發江蘇省抗菌藥物臨床應用專項整治活動實施方案的通知》(蘇衛辦醫〔2011〕96號)等文件，規范抗菌藥物臨床合理應用，根據《處方管理辦法》（2007）和《醫院處方點評管理規范》（試行），特制定抗菌藥物處方、醫囑專項點評制度。
?????抗菌藥物處方、醫囑點評是根據相關法規、技術規范，對處方、醫囑書寫的規范性及藥物臨床使用的適宜性（用藥適應證、藥物選擇、給藥途徑、用法用量、藥物相互作用、配伍禁忌等）進行評價，發現存在或潛在的問題，制定并實施干預和改進措施，促進臨床藥物合理應用的過程。處方、醫囑點評是醫院持續醫療質量改進和藥品臨床應用管理的重要組成部分，是提高臨床藥物治療學水平的重要手段。

一、組織管理

我院抗菌藥物處方、醫囑點評工作是在醫院抗菌藥物臨床應用管理領導小組的領導下，由醫院抗菌藥物臨床應用管理工作小組對抗菌藥物處方、醫囑實施專項點評。日常操作由醫務處會同藥劑科處方點評工作小組負責執行。

二、抗菌藥物處方、醫囑點評的實施

1、點評周期：每月一次。

2、抽樣率與抽樣方法：

依據1：《醫院處方點評管理規范》（試行）要求“醫院藥學部門應當會同醫療管理部門，根據醫院診療科目、科室設置、技術水平、診療量等實際情況，確定具體抽樣方法和抽樣率，其中門急診處方的抽樣率不應少于總處方量的1‰，且每月點評處方絕對數不應少于100張；病房（區）醫囑單的抽樣率（按出院病歷數計）不應少于1%，且每月點評出院病歷絕對數不應少于30份?！?/font>

依據2：《衛生部辦公廳關于做好全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知》衛辦醫政發〔2011〕56號“落實抗菌藥物處方點評制度。醫療機構組織感染、藥學等相關專業技術人員對抗菌藥物處方、醫囑實施專項點評。每個月組織對25%的具有抗菌藥物處方權醫師所開具的處方、醫囑進行點評，每名醫師不少于50份處方、醫囑，重點抽查感染科、外科、呼吸科、重癥醫學科等臨床科室以及I類切口手術和介入治療病例?！?/font>

依據3：《衛生部辦公廳關于做好全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知》衛辦醫政發〔2011〕56號“抗菌藥物使用率和使用強度控制在合理范圍內。醫療機構住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%?！?/font>

⑴抽樣量：

點評合理性的門診處方：依據我院當前門急診處方量，暫定抽取門急診藥房處方2-3天/月（從周1至周7循環），即上門診醫師的處方均可抽到。

點評使用率的門診處方：信息系統對所有上門診醫師的處方統計其DDD數，對DDD數排名前10-20位醫師，統計抗菌藥物使用率、靜脈用抗菌藥物使用率。

住院醫囑：暫定每月抽取50份，或I 類切口病歷不少于30份。

⑵抽樣方法：處方樣本抽取時應該考慮的因素包括：符合統計學隨機要求、臨床科室本身的處方比例、特殊藥品及方便門診處方剔除等。醫囑抽取可按臨床科室當月出院人數比例、兼顧小科室按適當比例輪抽。

3、填寫點評表：

門急診抗菌藥物處方點評填寫《處方點評工作表》（附件1）、《抗菌藥物使用率點評表（門診）》（附件2）和《抗菌藥物專項點評表（門診）》（附件3）；

病區醫囑點評填寫《抗菌藥物專項點評表（住院）》（附件4）和《病區醫囑點評工作表》（附件5）。我院處方、醫囑點評具體流程見附件6。

4、點評要求：處方、醫囑點評工作應堅持科學、公正、務實的原則，有完整、準確的書面記錄。處方點評工作小組在點評工作過程中發現不合理處方、醫囑，應當及時報告藥劑科和醫務處，并在每月形成點評結果報告。

5、逐步利用信息技術建立處方點評系統，逐步實現與醫院信息系統的聯網與信息共享。

三、抗菌藥物處方、醫囑點評的結果

（一）抗菌藥物不合理處方、醫囑包括不規范處方、用藥不適宜處方及超常處方。

1、不規范處方的判定：有下列情況之一的

⑴處方的前記、正文、后記內容缺項，書寫不規范或者字跡難以辨認的；⑵醫師簽名、簽章不規范或者與簽名、簽章的留樣不一致的；⑶藥師未對處方進行適宜性審核的（處方后記的審核、調配、核對、發藥欄目無審核調配藥師及核對發藥藥師簽名，或者單人值班調劑未執行雙簽名規定）；⑷新生兒、嬰幼兒處方未寫明日、月齡的；⑸西藥、中成藥與中藥飲片未分別開具處方的；⑹未使用藥品規范名稱開具處方的；⑺藥品的劑量、規格、數量、單位等書寫不規范或不清楚的；⑻用法、用量使用“遵醫囑”、“自用”等含糊不清字句的；⑼處方修改未簽名并注明修改日期，或藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名的；⑽開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全的；⑾單張門急診處方超過五種藥品的；⑿無特殊情況下，門診處方超過7日用量，急診處方超過3日用量，慢性病、老年病或特殊情況下需要適當延長處方用量未注明理由的；⒀醫師未按照抗菌藥物臨床應用管理規定開具抗菌藥物處方的。

2、不適宜處方的判定：有下列情況之一的

⑴適應證不適宜的；⑵遴選的藥品不適宜的；⑶藥品劑型或給藥途徑不適宜的；⑷無正當理由不首選國家基本藥物的；⑸用法、用量不適宜的；⑹聯合用藥不適宜的；⑺重復給藥的；⑻有配伍禁忌或者不良相互作用的；⑼其它用藥不適宜情況的。

3、超常處方判定：有下列情況之一的

⑴無適應證用藥；⑵無正當理由開具高價藥的；⑶無正當理由超說明書用藥的；⑷無正當理由為同一患者同時開具2種以上藥理作用相同藥物的。

（二） 門診抗菌藥物使用率不合格處方：DDD數排名前10-20位，其抗菌藥物使用率、靜脈用抗菌藥物使用率均超標的醫師。

（三） I類切口手術病歷點評內容：

有否預防用抗菌藥物指征；手術預防使用抗菌藥物時間是否控制在術前30分鐘至2小時；預防使用抗菌藥物時間（不超過24小時，個別48小時）；預防用抗菌藥物選擇是否符合規定；聯合用藥的合理性；抗菌藥物用法用量；更換藥物的合理性。

四、點評結果的應用與持續改進

1、每月末由醫務處組織醫院抗菌藥物臨床應用管理工作小組對處方點評小組提交的點評結果進行討論，并報領導小組審核。

2、領導小組通過每月的科主任例會平臺定期公布處方、醫囑點評結果，通報不合理處方、醫囑所涉及的臨床科室和當事人。根據點評結果，對醫院在藥事管理、處方管理和臨床用藥方面存在的問題，進行匯總和綜合分析評價，提出質量改進建議，并向醫院藥物與治療學委員會和醫療質量管理委員會報告。

3、在處方、醫囑點評過程中，點評小組發現可能造成患者損害的，應當及時上報并采取相應措施，防止損害發生。

4、院藥物與治療學委員會和醫療質量管理委員會根據抗菌藥物臨床應用管理領導小組提交的質量改進建議，研究制定有針對性的臨床用藥質量管理和藥事管理改進措施，并責成相關部門和科室落實質量改進措施，提高合理用藥水平，保證患者用藥安全。

5、處方和醫囑點評結果納入相關科室及其工作人員績效考核和年度考核指標，建立健全相關的獎懲制度。

五、監督管理

醫院應當加強處方質量和抗菌藥物藥物臨床應用管理，規范醫師處方行為，落實處方審核、發藥、核對與用藥交待等相關規定。

1、定期對醫務人員進行抗菌藥物合理用藥知識培訓與教育。

2、處罰：

⑴對于開具超常處方的醫師按照《處方管理辦法》的規定予以處理；一個考核周期內（一年為一個考核周期）5次以上開具不合理處方的醫師，應當認定為醫師定期考核不合格，離崗參加培訓；對患者造成嚴重損害的，衛生行政部門應當按照相關法律、法規、規章給予相應處罰。

⑵藥師未按規定審核處方、調劑藥品、進行用藥交待或未對不合理處方進行有效干預的，醫院采取教育培訓、批評等措施；對患者造成嚴重損害的，衛生行政部門應當依法給予相應處罰。

⑶門診和住院抗菌藥物臨床應用考核內容見《門診科室抗菌藥物臨床應用管理規定(試行)》、《手術科室抗菌藥物臨床應用管理規定(試行)》和《非手術科室抗菌藥物臨床應用管理規定(試行)》。

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